En octubre, el Fondo Monetario Internacional (FMI) concluyó otra visita a nivel de personal a Ghana, en medio de negociaciones sobre un préstamo de $ 3 mil millones a Accra bajo una Facilidad de Crédito Ampliada (ECF). Las conversaciones sobre el programa, que será el 17º de Ghana con el Fondo desde la independencia, se anunciaron en julio, a raíz de las protestas contra el empeoramiento de las condiciones económicas.
Sin embargo, incluso cuando la situación se volvió más grave, las fuerzas progresistas y los sindicatos en Ghana rechazaron resueltamente cualquier compromiso con el FMI, recordando los efectos desastrosos de acuerdos anteriores. Ghana no está solo, de hecho, más de la mitad de los países de África se encuentran actualmente bajo o están negociando un programa del FMI.
“El ECF es un descendiente directo del infame Programa de Ajuste Estructural (SAP), un programa conjunto del FMI y el Banco Mundial que causó tanto sufrimiento en los países en desarrollo durante las décadas de 1980 y 1990 y condujo a cambios socioeconómicos y políticos que repercutieron en este día”, dijo Dian Maria Blandina, médica, investigadora y activista del Movimiento por la Salud de los Pueblos (PHM). “El programa implica las condiciones habituales de recortes del gasto público, privatización, desregulación, reforma tributaria, así como la liberalización comercial y financiera”.
Estos han tenido un impacto perjudicial en la salud. El FMI ha obstaculizado el progreso de los sistemas de salud pública y la respuesta a enfermedades en África, con condiciones que requieren que los gobiernos adopten políticas que prioricen “objetivos económicos a corto plazo sobre la inversión en salud y educación”.
En África occidental, las políticas del FMI se han relacionado con la reducción del gasto público en salud: los objetivos macroeconómicos establecidos por el Fondo han «desplazado» las preocupaciones de salud, los límites en la contratación del sector público y la masa salarial han impedido la contratación y retención de trabajadores de la salud y la descentralización administrativa y fiscal ha terminado siendo “insuficiente” y ha provocado “problemas de gobernabilidad”.
Como parte de los recortes al gasto impuestos por las políticas de SAP, Ghana implementó un sistema de «pago y transporte» en 1985, deshaciendo años de años de atención médica gratuita y universal brindada desde la independencia. Ahora se requería que los pacientes pagaran las tarifas de usuario completas por adelantado para acceder a cualquier medicamento o tratamiento en los hospitales públicos. Posteriormente, el uso de la atención médica estatal disminuyó en aproximadamente un 60%.
Las personas que no podían pagar las tarifas se vieron obligadas a retrasar la búsqueda de atención o a vivir sin ella, lo que tenía la amenaza adicional de socavar la capacidad de Ghana para detectar y responder a las crisis de salud. En 1986, las tarifas de salud se dispararon de 800 a 1,000%. Los recortes en el gasto público también generaron problemas, como salarios bajos para los trabajadores de la salud y escasez de personal.
Estos patrones se pueden rastrear a lo largo de las interacciones posteriores de Ghana con el FMI. Los topes salariales en el sector público se impusieron en 2005 hasta fines de 2006, durante los cuales el personal de atención médica se redujo significativamente; para 2007, el número de médicos se había reducido a la mitad.
La reducción de la masa salarial pública también estuvo en el centro del préstamo del FMI más reciente de Ghana, un programa ECF entre 2015-2018. Esto condujo a una congelación de la contratación y un tope en los aumentos de salarios nominales. “Esto significó que mientras Community Health Improvement Compounds (CHIP) no tenía personal calificado, las enfermeras capacitadas estaban haciendo piquetes en el Ministerio de Salud y el Ministerio de Empleo para obtener puestos de trabajo”, denunció el Congreso de Sindicatos de Ghana.
Más de 41.000 profesionales de la salud capacitados no pudieron ser destinados a los establecimientos de salud debido al asesoramiento del FMI. Un estudio de Action Aid encontró un 41% de vacantes en los servicios de salud. Las restricciones en la masa salarial del sector público afectan de manera desproporcionada a las mujeres, que representan más del 70 % de la fuerza laboral mundial de la salud, no solo en términos de la carga del trabajo de cuidados no remunerado, sino también en el acceso a un trabajo decente y servicios de salud.
Las restricciones impuestas por el FMI a la masa salarial del sector público están impulsadas, como argumenta ActionAid, por el ‘fundamentalismo de la infraestructura’, que interpreta la inversión en la fuerza laboral pública como un desperdicio. Las restricciones salariales, que afectan especialmente a los docentes y trabajadores de la salud, se justifican porque eso liberará fondos para infraestructura, sin embargo, “en muy pocos casos las referencias a infraestructura incluyen camas de hospital o escuelas”. El énfasis en la infraestructura también abre la puerta a la contratación privada y la prestación de servicios.
A medida que avanzan las conversaciones con el Fondo, los trabajadores de la salud de Ghana han advertido que cualquier recorte o congelamiento en el empleo o compensación inadecuada para los trabajadores será «rechazado con vehemencia». Una huelga de decenas de miles de trabajadores del sector público y de la salud se evitó en el último minuto en julio, luego de que el gobierno y los sindicatos acordaran un subsidio por costo de vida del 15%, muy por debajo de la inflación que había superado el 37% en septiembre.
Blandina agregó además que, si bien Ghana estaba ansiosa por implementar la atención primaria basada en la comunidad después de la independencia, sus esfuerzos se vieron obstaculizados por las políticas neoliberales. Como resultado, “la atención primaria permanece alejada de quienes la necesitan” y el “legado colonial de los sistemas de salud dominados por los médicos que enfatizan la atención primaria y secundaria, y la mala distribución de la atención médica han seguido caracterizando la prestación de atención médica en Ghana”.
Es debido a esta continuidad esencial de los años del PAE que Blandina se refiere a los acuerdos actuales del FMI como “préstamos de ajuste estructural”: “Estos programas de préstamos, aunque hayan sufrido reformas cosméticas, en esencia, las reformas estructurales que están impulsando siguen siendo los mismos.”
Ayuda exterior y privatización de la sanidad en Kenia
En 2021, Kenia llegó a un acuerdo con el FMI, el vigésimo segundo hasta el momento, para un préstamo de 2.300 millones de dólares a 38 meses bajo un ECF y un Servicio de Fondo Ampliado (EFF). Bajo la directiva del Fondo, el gobierno del presidente William Ruto anunció que eliminaría los subsidios a los combustibles y al maíz, entre otras medidas.
El acuerdo de 2021 también estaba condicionado a una congelación salarial de tres años en el sector público. Estos se introdujeron a raíz de una larga lucha de los trabajadores de la salud de Kenia por mejores salarios y condiciones de trabajo, especialmente durante la pandemia de COVID-19. También se mantiene un congelamiento continuo de años en la contratación del sector público para «garantizar que la masa salarial se mantenga dentro de los objetivos a mediano plazo».
Entre 2016 y 2021, el FMI aconsejó a Kenia que recortara o congelara su masa salarial pública durante 6 años, lo que provocó una pérdida estimada de más de 45 mil enfermeras. Se ha determinado que las políticas y los objetivos presupuestarios del FMI, que son productos de un proceso poco democrático y opaco en gran medida, son excesiva e innecesariamente restrictivos, lo que inhibe la capacidad de Kenia para implementar y ampliar eficazmente las intervenciones de salud, especialmente en respuesta a enfermedades como el VIH/SIDA. y tuberculosis (TB).
Si bien socava el sistema de salud pública de Kenia, una característica clave de la presencia del Fondo en el país ha sido la proliferación de ayuda extranjera en el sector de la salud. La ayuda se arma esencialmente a través del ‘efecto de señalización’ del FMI, en el que el cumplimiento de los programas de préstamo del Fondo se utiliza para indicar a los países donantes si un gobierno tiene o no las políticas «correctas» para recibir financiamiento.
“Es importante ver la ayuda como lo que es, no es un gesto altruista, sino un mecanismo creado por quienes se benefician al ver que las naciones, que proveen los mercados para sus productos, no colapsen o no paguen por completo la deuda, ¿o peor? Retirarnos todos juntos del sistema capitalista”, afirmó Blandina.
“La ayuda es simplemente la otra cara de la deuda y respalda el círculo vicioso de las crisis de pagos y las operaciones de rescate que se prolongan en un futuro indefinido”.
Si bien la presencia de ONG en los países africanos no es nueva, han llegado a desempeñar un papel más destacado en el marco de la ‘Nueva agenda política del neoliberalismo’, como argumenta la Dra. Julie Hearn: «el proceso de ‘ONG-ización’ es el claro elaboración de la política exterior occidental destinada a redefinir las relaciones centrales entre el estado, la sociedad y los actores externos”.
Las ONG son entonces vistas como “el canal preferido para la prestación de servicios en sustitución deliberada del Estado”.
En lugar de promover un mayor gasto público y un mejor desempeño económico para abordar la crisis de salud de Kenia, agrega Hearn, las estrategias utilizadas por USAID involucraron la imposición de tarifas a los usuarios, la expansión de los planes de seguro y, lo que es más importante, “reducir el papel del gobierno como proveedor de salud y fomentar la provisión privada de atención médica, particularmente en lo que respecta a la atención curativa costosa”.
En 1994, por ejemplo, alrededor del 95% de los desembolsos de ayuda de USAID en Kenia se destinaron a organizaciones voluntarias privadas (PVO), ONG y empresas privadas. El cambio hacia la provisión privada de atención curativa se justificó sobre la base de que tenía una «ventaja comparativa». Esta supuesta “ventaja” es “deliberada y construida políticamente”.
La crisis en el sistema de salud de Kenia se ha visto agravada por la devolución, que junto con otras formas de descentralización, ha sido una característica clave de las recetas del FMI. A nivel de condado, las brechas de financiación han significado que los gobiernos locales se han visto obligados a depender de socios externos, dijo el coordinador nacional del Movimiento de Salud de los Pueblos-Kenia, Dan Owala. USAID, por ejemplo, concentra sus esfuerzos principalmente en este nivel.
Una parte de los fondos que tienen los gobiernos de los condados se canalizará hacia el desarrollo de infraestructura. Sin embargo, el énfasis, argumenta Owala, ha estado más en la construcción de dichas instalaciones, el aspecto “contractual” y los “sobornos” que la gente puede recibir, en lugar de la prestación de servicios de salud: “Si vas a las zonas rurales, encuentras instalaciones muy bien construidas, sin embargo, no hay equipo, no hay personal estacionado allí”.
Owala agregó que un número cada vez mayor de personas se ha desplazado hacia las instalaciones de gestión privada, que están presentes en todos los niveles del sistema de salud. Esto tiene serias implicaciones, especialmente cuando se trata del Fondo Nacional de Seguro de Salud (NHIF), que cubre a los proveedores de salud públicos y privados.
El Banco Mundial ahora ha instado al gobierno de Kenia a incluir más hospitales privados en el NHIF, supuestamente para reducir los gastos de bolsillo. Sin embargo, Owala advierte que la medida desviará aún más fondos al sector privado, mercantilizará y privatizará la atención médica y empujará a los hogares a la pobreza.
Las instalaciones privadas han sido reembolsadas a tasas mucho más altas, enfatizó: Entre 2012 y 2021, mientras que los pagos del NHIF para instalaciones públicas aumentaron 8,8 veces, la cifra aumentó 30 veces para el sector privado.
“El modelo basado en seguros y en el mercado que impulsa el Banco Mundial está impulsando una privatización a gran escala de la atención médica en Kenia. El NHIF se ha convertido en una fuente de ingresos para el sector privado”
Otra iteración del modelo basado en el mercado del Banco Mundial fue el acuerdo de servicios de equipos gestionados (MES), explicó Owala, según el cual el gobierno de Kenia alquilaría máquinas médicas de países extranjeros para aliviar la carga de los equipos existentes. Sin embargo, Owala afirmó que los contratos de arrendamiento eran opacos y no se sometían a sistemas públicos de gestión financiera.
Agregó que aunque se trajeron las máquinas, los trabajadores de la salud de Kenia no estaban capacitados para usarlas, ni había ninguna infraestructura para instalar las máquinas alquiladas. Si bien los contratos se ejecutaron durante años con dinero de los contribuyentes, el equipo efectivamente no funcionaba.
“Actualmente, alrededor del 60 al 80% del sistema de salud de Kenia está privatizado. No creo que podamos decir que tenemos un sistema de salud pública que funcione. El nuevo gobierno también ha elegido la ruta de la privatización”, dijo Owala.
A medida que el FMI y el Banco Mundial continúan reforzando su control sobre las economías del Sur global, los activistas de la salud han recordado la visión de la declaración de Alma Ata de 1978. Publicado en vísperas de lo que se conocería como la “Década Perdida” del continente africano, el texto afirmaba que la salud era un derecho humano fundamental y pedía un Nuevo Orden Económico Internacional para su plena realización.
“Desde entonces, el término [NIEO] ha sido tergiversado y mal utilizado… lo que significaba era el fin del comercio mundial y el sistema económico que ha resultado en siglos de explotación de la mayoría de la población mundial”, dijo Blandina.
“En cambio, lo que hemos tenido son décadas de programas de ajuste promovidos por el FMI y el Banco Mundial orientados a mantener el statu quo, la explotación del Sur global por parte del Norte global continúa”.
