Los demócratas del Congreso se están uniendo a los republicanos en un último esfuerzo por socavar la recién implementada Ley Sin Sorpresas, que prohíbe las facturas médicas sorpresa. Una disposición clave de la ley podría convertirse en un primer paso para permitir al gobierno federal estandarizar las tarifas de los procedimientos médicos cubiertos por los planes de seguros privados, un objetivo contra el que el sector sanitario privado ha luchado durante décadas. A finales del año pasado, en los meses previos a la promulgación de la ley, los opositores presentaron una avalancha de demandas en las que alegaban que, al aplicar la norma de una manera ampliamente considerada como coherente con el texto de la legislación, el gobierno de Biden había sobrepasado las intenciones del Congreso.
Los principales opositores a esta disposición, que obliga a las aseguradoras y a los proveedores de servicios sanitarios a resolver los conflictos de facturación basándose principalmente en la tarifa media de la red para un procedimiento, son organizaciones que representan al sector sanitario privado, como la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación Médica Americana. Junto con una serie de proveedores de atención sanitaria, estos grupos han presentado demandas sobre las que se espera que los tribunales federales decidan en los próximos meses, antes de que la primera ronda de disputas en virtud de la nueva ley llegue a la fase de arbitraje.
Los argumentos legales se basan en una jurisprudencia sobre la intención del Congreso, pero expertos no partidistas familiarizados con la Ley Sin Sorpresas dijeron a The Intercept que la norma es coherente con el texto de la ley. En cambio, apuntan a las posibles consecuencias de la ley para explicar por qué los proveedores están luchando tanto para socavar su aplicación. La medida tiene el potencial de reducir los elevados precios que cobran los proveedores estadounidenses en comparación con otros países, lo que aviva los temores en el sector de la sanidad de que se produzca una estandarización de las tarifas. El descenso de los precios repercutiría, al menos en parte, en los estadounidenses en forma de primas de seguro médico más bajas.
Sin embargo, una serie de cartas y declaraciones de congresistas de ambos partidos, como el senador republicano Bill Cassidy, la senadora demócrata Maggie Hassan y el congresista demócrata Richard Neal, han tratado de apoyar las reclamaciones de los solicitantes. Su objetivo aparente es reforzar los argumentos legales de los proveedores de que la administración Biden fue más allá de la intención del Congreso en la elaboración de la norma que rige la resolución de las facturas médicas no pagadas. Pero el autor de la ley, el diputado Frank Pallone, demócrata de Nueva Jersey, ha denunciado los intentos de socavar su aplicación. En Twitter, el mes pasado, calificó una de las demandas como «un intento escandaloso de bloquear la protección más importante de los pacientes promulgada desde la Ley de Asistencia Asequible».
Antes de la aplicación de la Ley Sin Sorpresas, los proveedores solían facturar directamente a los pacientes cubiertos por aseguradoras fuera de la red la diferencia entre su tarifa por un tratamiento y la cantidad permitida por la aseguradora. Estas facturas eran a menudo sustancialmente más altas que el coste real del procedimiento o el precio que un proveedor cobraría a un paciente de la red. Esta práctica, conocida como «facturación de saldo», seguirá prohibida independientemente del resultado del litigio.
En su lugar, los proveedores y las aseguradoras se someterán a un arbitraje forzado al estilo del béisbol si no se ponen de acuerdo sobre el precio del tratamiento. Cada parte enviará al árbitro una oferta de pago y éste elegirá la que considere más justa. Lo que está en juego en las demandas es la interpretación de este proceso por parte de la administración. Según las normas propuestas por el gobierno de Biden, los árbitros deben dar prioridad a la tarifa media dentro de la red a la hora de decidir los conflictos, obligando a los proveedores a justificar cualquier desviación de sus tarifas típicas. La norma les impide, en efecto, cobrar a los consumidores que están fuera de la red.
Los proveedores afirman que el texto de la Ley Sin Sorpresas exige que la administración sopese una serie de factores potencialmente atenuantes, como el nivel de experiencia del médico, de igual manera que la tarifa media dentro de la red. Pero expertos no partidistas como Jack Hoadley, profesor emérito de la Escuela de Política Pública McCourt de la Universidad de Georgetown, que ha seguido de cerca la aplicación de la ley, dijo a The Intercept que la norma de la administración se ajustaba a sus expectativas y a su propia lectura de la ley. Los analistas de la Brookings Institution escribieron el año pasado, antes de la entrada en vigor de la ley, que aunque la mediana de las tarifas es «sólo uno de los varios factores que los árbitros deben tener en cuenta, por lo que sigue existiendo cierto riesgo de que los árbitros acaben dando un peso sustancial a otros factores», es «tranquilizador que la mediana de las tarifas dentro de la red sea el primer punto de orientación, y el más concreto, para los árbitros».
En otros países, los controles de precios de los tratamientos médicos son habituales. Y en Estados Unidos, Medicaid y Medicare pueden negociar los precios desde hace tiempo. Pero los legisladores estadounidenses han sido históricamente reacios a las regulaciones destinadas a estandarizar las tarifas que pagan las aseguradoras privadas. Como resultado, la mayor parte del coste excesivo que los estadounidenses pagan por la atención sanitaria puede atribuirse a los precios elevados y no regulados que cobran los proveedores.
Cualquier medida para estandarizar estas tarifas supone una amenaza para los proveedores que se basan en inflar las facturas de los pacientes y les obligan a cubrir recargos masivos muy por encima del coste real del procedimiento. Los inversores de los proveedores, en particular, saldrán perdiendo si se promulga la nueva norma. Según Karen Pollitz, de la Kaiser Family Foundation, hay pruebas sustanciales de que «los inversores de capital riesgo estaban invirtiendo estratégicamente en prácticas propensas a la facturación sorpresa, fuera de la red», porque «sabían que podían cobrar lo que quisieran».
Los demócratas han dirigido investigaciones en la Cámara de Representantes centradas en el papel que han desempeñado las empresas de capital privado y de capital riesgo a la hora de incentivar prácticas como la facturación de saldo. Pollitz dijo a The Intercept que esta práctica en particular se reducirá, incluso si las demandas que disputan la nueva norma tienen éxito. Sin embargo, en caso de que la administración prevalezca en los tribunales, los proveedores se verán obligados a solucionar el problema de fondo de las facturas médicas sorpresa: los precios de los tratamientos no regulados y muy variables.
A pesar de los cuestionables razonamientos jurídicos de los demandantes, miembros del Congreso de ambos partidos se han sumado a la contienda en nombre de los proveedores con la esperanza de reforzar el argumento de que la administración Biden despreció la intención del Congreso con sus agresivas nuevas normas.
En una carta de mayo dirigida al secretario de Salud y Servicios Humanos, Xavier Becerra, a la secretaria del Tesoro, Janet Yellen, y al secretario de Trabajo, Marty Walsh, los senadores Hassan y Cassidy -dos legisladores que desempeñaron un papel importante en la elaboración de la Ley Sin Sorpresas- advirtieron a la administración de que no aplicara el proceso de resolución de conflictos de la ley de forma que favoreciera la tarifa media dentro de la red. La carta argumenta explícitamente a favor de la interpretación del texto que prefiere el proveedor, alegando que los legisladores «redactaron esta ley con la intención de que los árbitros dieran a cada factor de arbitraje el mismo peso y consideración». Cassidy publicó una carta de seguimiento similar a finales de diciembre, pero Hassan no la firmó.
Después de que el gobierno de Biden emitiera la norma de arbitraje a finales de septiembre, el presidente del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, Neal, y el miembro de mayor rango, Kevin Brady, republicano de Texas, enviaron a la administración otra carta que reflejaba el lenguaje utilizado por Hassan y Cassidy. Su carta argumenta que «el Congreso elaboró deliberadamente la ley para evitar que un solo factor» -como la tarifa media dentro de la red- «incline la balanza» durante el arbitraje. Como líderes del Comité de Medios y Arbitrios, que desempeñó un papel importante en la elaboración del proyecto de ley, tienen una mayor autoridad en los litigios sobre la intención del Congreso.
Neal, que ha recibido cientos de miles de dólares de la Asociación Americana de Hospitales a lo largo de sus más de tres décadas en el Congreso, desempeñó un papel especialmente crítico en la aprobación de la ley como parte de la legislación de alivio del coronavirus en diciembre de 2020. En ese momento, amenazó con hundir el proyecto de ley si no contenía una disposición que obligara a las aseguradoras y a los proveedores a acudir directamente al arbitraje en los casos conflictivos. El presidente, cuya oficina no respondió a una solicitud de comentarios, ahora se pone del lado de los proveedores que dicen que el proceso que exigió no los favorece adecuadamente.
En noviembre de 2021, un grupo numeroso y bipartidista de miembros de la Cámara también se puso del lado de los proveedores en la disputa. Los Reps. Tom Suozzi, demócrata de Nueva York; Brad Wenstrup, republicano de Ohio; Raúl Ruiz, demócrata de California; y Larry Bucshon, republicano de la India, encabezaron a 150 de sus colegas en una carta que pretendía exponer, en términos crudamente legalistas, la intención del Congreso detrás de la Ley Sin Sorpresas. Aunque los firmantes de la carta -79 republicanos y 73 demócratas- eran desproporcionadamente conservadores, también firmaron algunos progresistas comprometidos, como Barbara Lee, demócrata de California, y Rashida Tlaib, demócrata de Michigan.
«La congresista Tlaib ha sido una firme líder en la lucha por una cobertura sanitaria integral, Medicare para todos, la reducción de los costes de los medicamentos con receta y la eliminación de la deuda médica. Ella apoya el fin completo de la facturación médica sorpresa, y apoya los esfuerzos del Congreso y de la Administración Biden para trabajar juntos para detener la facturación sorpresa que perjudica a tantos residentes», escribió un portavoz de Tlaib a The Intercept. «Ella no tenía ninguna intención de socavar una acción significativa para traer alivio a las familias de todo el país, y seguirá luchando por una acción audaz en este tema». La oficina de Lee no respondió a la solicitud de The Intercept para aclarar su posición.
Pero el autor del proyecto de ley, el presidente de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes, Pallone, y la presidenta de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado, la demócrata Patty Murray, han respondido. En una carta propia de octubre, ambos aplauden a la administración en una redacción igualmente legalista. Escriben que la norma de arbitraje «es coherente con nuestra intención y nuestra determinación de que el QPA», o la cantidad de pago, «representa una tarifa razonable para los servicios en la gran mayoría de los casos».
En el pasado, los tribunales normalmente han diferido a las agencias ejecutivas cuando se enfrentan a estatutos ambiguos, pero los tribunales federales apilados por Trump y la Corte Suprema conservadora probablemente sean hostiles a cualquier regulación que parezca abrir la puerta a la fijación de tarifas federales.
Por su parte, los analistas del sector sanitario han desestimado en gran medida el razonamiento de los proveedores. Pollitz, autora de una minuciosa guía sobre cómo se desarrollará la Ley Sin Sorpresas este año, sugirió que los expertos del sector esperaban que la administración promulgara las disposiciones de resolución de disputas de forma similar a como aplicaron finalmente la norma. En su opinión, la guía de la administración es coherente con el estatuto.
«Supongo que los tribunales escucharán los argumentos de lo contrario y decidirán, pero la administración no ha sacado esto de la nada de ninguna manera».
*Austin Alhman es periodista de política y actualidad en Washington DC.
FUENTE: The Intercept
